在整形外科的臨床上，眼瞼缺損并不少見(jiàn)。最多見(jiàn)的原因是燒傷和外傷造成的眼瞼瘢痕形成。其次是眼瞼的皮膚良性腫瘤，如血管瘤，痣，分裂痣，乳頭狀瘤，黃色瘤等。常見(jiàn)的惡性腫瘤則為基底細(xì)胞癌，鱗狀上皮癌，瞼板腺癌，黑色素瘤等。雖然不少腫瘤對(duì)放射治療有一定效果，但大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為眼瞼缺損整復(fù)術(shù)是最好的方法。在病灶切除之后，我們就要面臨眼瞼整復(fù)的問(wèn)題。現(xiàn)將常用的手術(shù)方法簡(jiǎn)介如下。
瘢痕性瞼外翻的手術(shù)治療
瘢痕性瞼外翻常造成眼瞼不能閉合，不但外形不好看，而且由于角膜長(zhǎng)期外露，可引發(fā)角膜炎形成角膜白斑，影響視力，故應(yīng)及早手術(shù)矯正。
一、索狀瘢痕引起的瞼外翻 由于這種索狀瘢痕影響的眼瞼皮膚范圍不大， 故可在局麻下， 切除索狀瘢痕， 應(yīng)用對(duì)偶三角瓣的手術(shù)原則， 松解與瞼緣垂直方向上的張力， 使瞼緣恢復(fù)到正常位置而矯正瞼外翻畸形。 典型的手術(shù)方法是連續(xù)‘z’字改形術(shù)，或者是‘V-Y’改形術(shù)。
二、大面積的瘢痕所致的嚴(yán)重瞼外翻 如皮膚瘢痕未累及眼瞼深部組織，局部組織血運(yùn)良好，則可選用游離皮膚移植來(lái)進(jìn)行修復(fù)。供皮區(qū)首選部位為耳后皮膚，鎖骨上下區(qū)次之。 在老年人如下瞼瘢痕面積較小而上瞼皮膚很松弛，則理想的供皮區(qū)為上瞼皮膚。
皮膚游離移植術(shù)的手術(shù)原則與一般皮膚游離移植術(shù)相同。但有幾個(gè)問(wèn)題尚須強(qiáng)調(diào)：
1、由于瞼外翻時(shí)，結(jié)膜囊內(nèi)常有較重的結(jié)膜炎。結(jié)膜囊內(nèi)的分泌物較多，這對(duì)植皮是重大威脅，易引起植皮失敗。故術(shù)前應(yīng)對(duì)結(jié)膜炎進(jìn)行治療，使之減輕。術(shù)中要嚴(yán)格注意無(wú)菌操作。
2、手術(shù)切口應(yīng)平行于瞼緣，距瞼緣約3 毫米。如瞼緣皮膚較正常還可適量放寬。無(wú)論瘢痕是否累及全眼瞼，切口長(zhǎng)度均應(yīng)由內(nèi)眥到外眥。眼瞼皮膚缺損寬度超過(guò)10毫米者，切口長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)內(nèi)外眥角2 ~ 3毫米。這樣做可避免眼瞼外翻復(fù)發(fā)。
3、如上下眼瞼均有明顯外翻需要矯正，最好手術(shù)中應(yīng)做瞼緣粘連。手術(shù)后3 ~ 6個(gè)月再行剪開(kāi)。
4、如上下眼瞼的瘢痕較寬大，切除瘢痕后的創(chuàng)面可在外眥角處使創(chuàng)面相連，然后再進(jìn)行游離植皮并行瞼緣粘連。
較深瘢痕引起瞼外翻的矯正
在眼瞼上瘢痕面積不大但是瘢痕較深 ，所形成的軟組織缺損較明顯時(shí)，或局部血供不佳，則可應(yīng)用局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)?？蓱?yīng)用的供瓣區(qū)多為眉上、顳部及顴部，皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)按眼瞼皮膚缺損的大小形態(tài)及蒂的長(zhǎng)短精確設(shè)計(jì)，為減少面部遺留手術(shù)瘢痕也可設(shè)計(jì)成皮下蒂皮瓣。
1、上瞼缺損：如缺損在上瞼外側(cè)，可用眉上額部形成舌形皮瓣轉(zhuǎn)移，進(jìn)行修復(fù)，供瓣區(qū)則用皮片游離移植覆蓋創(chuàng)面。皮瓣亦可形成皮下蒂皮瓣以減少術(shù)區(qū)手術(shù)瘢痕。如果上瞼皮膚缺損較長(zhǎng)，則可應(yīng)用顳區(qū)眼輪匝肌皮瓣掀起，轉(zhuǎn)移180度進(jìn)行修復(fù)，供瓣區(qū)可直接拉攏縫合。筆者認(rèn)為顳區(qū)眼輪匝肌皮瓣臨床應(yīng)用效果較好。
2、下瞼缺損：可用四種皮瓣進(jìn)行修復(fù)。第一種是上瞼舌形皮瓣。它的優(yōu)點(diǎn)是皮膚質(zhì)量較好，修復(fù)后皮膚色澤一致，特別在老年人上瞼皮膚松弛時(shí)應(yīng)用更好。此時(shí)供瓣區(qū)可直接縫合。第二種是顳區(qū)眼輪匝肌皮瓣。它的特點(diǎn)是皮膚色澤好，皮瓣較厚，有一定的支撐作用，術(shù)后不易出現(xiàn)瞼外翻復(fù)發(fā)。第三種是顴部舌形皮瓣 此種方法唯一的缺點(diǎn)是會(huì)在顴部遺留一較為明顯的手術(shù)瘢痕。第四種方法是上瞼雙蒂皮瓣轉(zhuǎn)移到下瞼較小的皮膚缺損。這種方法適用于老年病人。由于是雙蒂皮瓣皮瓣的血液供應(yīng)較好。但這種方法需要進(jìn)行兩次手術(shù)，第二次需要做皮瓣斷蒂手術(shù)。
老年性瞼外翻的手術(shù)治療
由于老年眼瞼組織松弛，延長(zhǎng)，致下瞼失去其固有張力，離開(kāi)眼球而外翻。所以可以通過(guò)分層縮短眼瞼的瞼緣部分，改變下瞼的張力，使其重新貼伏眼球，而恢復(fù)眼瞼的外觀。
手術(shù)方法1：（Kuhnt 氏法）
在局麻下，把下瞼外側(cè)2/3 瞼緣作灰線(xiàn)切開(kāi)，在外眥處順下瞼弧線(xiàn)向外延長(zhǎng)皮膚切口約15毫米，再折向下延長(zhǎng)約18毫米。把皮瓣掀起，再在眼輪匝肌下暴露瞼板。在下瞼中外1/3處對(duì)瞼板結(jié)膜層作一‘V’形切除。切除大小視瞼緣的松弛程度而定。用6-0細(xì)尼龍絲線(xiàn)連續(xù)縫合瞼板結(jié)膜層。縫合后瞼板應(yīng)能重新貼合眼球。再將下瞼皮瓣向外拉緊，在皮瓣外側(cè)切除多余皮膚組織，切口線(xiàn)用6-0 細(xì)絲線(xiàn)間斷縫合皮膚切口。術(shù)后單眼包扎一周。一周后拆線(xiàn)。
手術(shù)方法2：（Blaskovics 改良法）
此法與Kuhnt 氏相仿，唯不做瞼緣劈開(kāi)，以免損傷睫毛毛囊。視外翻在內(nèi)側(cè)或外側(cè)為重而作下瞼內(nèi)側(cè)或外側(cè)的皮膚切除。以下以外側(cè)外翻為例簡(jiǎn)要說(shuō)明手術(shù)方法。在局麻下從下瞼中點(diǎn)開(kāi)始距瞼緣2毫米平行于瞼緣作皮膚切口，切口越過(guò)外眥向外順勢(shì)延長(zhǎng)15毫米，再轉(zhuǎn)向下方約18毫米，掀起皮瓣。在下瞼的中點(diǎn)偏外側(cè)切除‘U’形眼輪匝肌、瞼板及結(jié)膜。切除寬度同上方法。用尼龍線(xiàn)連續(xù)縫合瞼板結(jié)膜層、肌層、瞼緣。將下瞼皮瓣向外拉緊，在皮瓣外側(cè)切除多余皮膚組織，眼瞼皮膚用6-0尼龍線(xiàn)作間斷縫合。手術(shù)后處理與上法相同。
麻痹性瞼外翻的手術(shù)治療
對(duì)于麻痹性瞼外翻，由于面神經(jīng)麻痹致使眼輪匝肌無(wú)力、眼瞼松弛，與老年性瞼外翻的病因相似，故可以用上述手術(shù)方法進(jìn)行治療。除此之外，對(duì)嚴(yán)重的麻痹性瞼外翻（完全性眼輪匝肌肌肉麻痹）的病例，可選用闊筋膜懸吊法進(jìn)行矯治。
手術(shù)方法：在局麻完成后，分別在距內(nèi)外眥2~3毫米處各做一8 毫米的垂直皮膚切口。自切口向下分離找到內(nèi)外眥韌帶，再在韌帶上做水平切口，使切口形成一可通過(guò)闊筋膜條的間隙。然后經(jīng)內(nèi)外眥的皮膚切口，在瞼緣下的皮下用鈍性分離形成一隧道，其可容一50毫米長(zhǎng)的闊筋膜條穿過(guò)。先將闊筋膜條的一端，穿過(guò)內(nèi)眥韌帶上的間隙，環(huán)繞內(nèi)眥韌帶，再用絲線(xiàn)將兩者縫合固定兩針。再在外眥皮膚切口外抽緊闊筋膜條，再與外眥韌帶作兩組絲線(xiàn)縫合固定。最后縫合內(nèi)外眥的皮膚切口。手術(shù)后單眼包扎。一周后拆線(xiàn)。
